朱良春經驗精華全集

——名老中醫學家朱良春教授臨床經驗系列之22

　　1　治椎間盤突出症　證病合辨方藥議　經藏兼治用蟲蟻

　　朱師治療椎間盤突出提倡辨證和辨病相結合，認為本病內因多腎虛、局部氣血不暢而致椎體纖維環退變，破裂，或椎管內部增生，導致椎管狹窄，髓核突出後壓迫神經根。加之久坐，彎腰工作，更增其病變程度。雖有人認為椎間盤突出症的根本病變在脊柱，而督脈又循行於脊柱之中，但臨床所見椎間盤突出患者繼發的腰腿痛、酸、脹、麻、冷等病變部位，大多發生在足太陽膀胱經上，只有少數病人病變部位在督脈循行部位上。本病的外因多為風寒濕邪侵入太陽經脈，使局部氣血阻滯、不得流通，絡脈瘀阻，或骨質增生對周圍組織壓迫，又加重了絡脈瘀阻之病理改變，二者相互作用，使纖維環這原本供血就少的組織更加代謝減慢，退化加速，彈性日漸減退，故一旦遇負重、彎腰、蹦跳、或極少的扭身等誘因均可使纖維環破裂，髓核突出，壓迫神經根或脊髓而諸症蜂起。張景嶽雲：“腰為腎之府，腎與膀胱為表裡，故在經屬太陽，在藏屬腎氣。“張氏把腰部疾病(包括本病痛、酸、脹、麻、冷諸症)分為“在藏”與“在經”兩類。在藏者乃因腎虧患者臟腑陰陽氣血失去平衡、此即“在藏屬腎氣”之意。有醫者凡遇腰痛、即診為腎虛，用方總不外左歸、右歸、六味之屬，殊不知有許多腰腿痛並非單純腎虛引起，尤其是風寒濕等外邪侵入足太陽膀胱經、致經氣不利、經脈不通。蓋“不通則痛”，故此類腰痛其病位在經絡，尚未涉及臟腑，椎間盤突出所繼發的腰腿痛，臨床體會大多部位滯留在太陽經脈上，朱師臨床用藥選用麻黃、桂枝、川草烏、羌活、北細辛、制附片等溫通太陽經脈之品，往效出意外。此乃遵張景嶽“在經屬太陽之旨，從足太陽膀胱經論治。”筆者仿朱師之法，歷年來用仲景“麻黃附子細辛湯”、“桂枝芍藥知母湯”合自擬之“補骨脂益損散”加減化裁，或配合朱師創制之“益腎蠲痹丸”通絡搜剔，益腎壯督，“經、藏”同治頗有佳效。每單純的中藥治癒眾多的椎同盤突出患者。事實證明，急慢性椎同盤突出併發之各種腰腿痛、酸、脹、麻、冷大多可用單純的中藥治癒。只要辨清在經在藏、或“經藏”兼夾，對症用藥，均收滿意療效。椎間盤突出繼發的腰痛、壓痛、又放射下肢過膝，其腰痛部位多在脊柱兩側的骶脊肌正中或外緣，而很少在後正中線上，下肢反射痛則多沿坐骨神經的分佈區放射，從臀部坐骨大孔到幗窩，再循小腿外側。《靈樞經脈》雲：“膀胱足太陽之脈，其支者從腰中下挾脊、貫臀、入幗中，挾脊內過髀樞，循髀外後，下合幗中，以下內出外踝之後，循京骨至小指外側。”此述足太陽膀胱經的循行部位，正好和椎間盤突出繼發的疼痛、壓痛、放射痛部位相合。蓋足太陽膀胱經主表，風寒束表，則經脈阻滯，亦有外傷閃挫致瘀血阻於經脈，更有因腰部勞損日久，氣血津液化生痰瘀、阻滯經絡，導致經氣不通。故椎間盤突出繼發的腰腿痛、酸、脹、麻、冷太多病位在足太陽膀胱經。督脈為奇經，受十二正經之餘氣，亦受十二正經之邪氣，風寒濕或痰瘀諸邪如滯留足太陽膀胱經，久之則邪氣溢於督脈，以至督脈經氣不利，即出現下肢癱瘓，二便失禁等症。臨床多見於“正中央型”椎間盤突出症，亦可見長期誤治之他型椎間盤突出症後期。朱師指出：“椎間盤突出症的治療關鍵是首先辨明病因、病機，更要辨清病位”。朱師曾治周某，男，68歲，雙側腰腿痛、酸、脹、麻，不能行走兩個月，曾經前醫牽引、推拿、針灸、理療、藥物注射封閉無效，CT示：①L4／5椎間盤退變膨隆；②L3／4、L5～S1椎間盤突出；③L2～s1椎管輕度狹窄；④椎體及小關節增生退變。刻見：口幹便秘、舌質紅、苔薄黃、脈弦，朱師診為經藏同病，法擬益腎壯督通絡，藥用：露蜂房、地鱉蟲、赤芍、白芍、全當歸、補骨脂、骨碎補、烏梢蛇各10g，生地、熟地各15g，延胡索、金瓜萎、雞血藤、稀薟草各30g，另處“益腎蠲痹丸”4g×30包，每次1包，每日3次，藥服l0劑，痛、酸、脹、麻大減，能自行上樓梯，口幹、便秘均除，脈轉細弦，上方加桑寄生、川斷各15g續服兩周，痛、酸、脹、麻全除，活動自如，惟足趾麻，夜間下肢痙攣，仍見舌紅、苔黃膩，此乃氣血不暢，經絡欠利，營陰虧損。繼以調氣血和脈絡、養陰液，轉投生白芍、赫薟草、雞血藤、全瓜萎、伸筋草各30g，生黃芪、生熟薏苡仁各20g，宣木瓜、葛根各15g，桃仁、全當歸各10g，再服2周，諸症均除，苔轉自薄，囑以“益腎蠲痹丸”善後鞏固，隨訪2年無復發。辨證辨病相結合，治經治藏相結合，此即朱師治療椎間盤突出的特色。更值得提出的是朱師的“益腎蠲痹丸”，其蟲蟻通絡，搜剔絡中之痰瘀，對治療椎間盤突出重症必不可少。因蟲類藥均含有動物異體蛋白質，對機體的補養調整有特殊作用，特別是蛇類藥，還能促進垂體前葉，促使腎上腺皮質激素的合成與釋放，使血中激素濃度升高，從而達到抗炎、消腫、止痛的效果，據現代藥理研究證明，此丸含有人體需要的多種氨基酸及微量元素。

　　2　治增生性脊柱炎　同是頑痹治各異　胸有變法是良醫

　　“中藥不傳之秘在於用量上”，近代名醫岳美中謂：醫者辨證擇藥思路即使準確，不一定療效就好，而療效的關鍵是中藥用量的增減和變化，這是“訣竅。筆者在上述椎聞盤突出症中應用麻黃附子細辛湯等方加減化裁中，夏月亦用麻黃、桂枝、蒼術各15-30g，祛表裡之濕，且用制附子30g以上，北細辛10g以上，助麻桂共入足太陽膀胱經，通其經絡，諸症速愈。有人減其麻、桂、附、辛量仿用之，則療效茫然。朱師用藥當重者重用之，但提倡少而精，少而不漏，專而輕靈的處方，具有以步勝多、輕可去疚、事半功倍的特色，其早年刨制的“益腎蠲痹丸”即是重藥輕投，能治療多種疑難雜病、且可隨證化裁。可謂一莖草可化丈六金身。今選朱師治療增生性脊柱炎驗案一例，以見其一斑曾治王某，女，47歲，患者主訴，1971年4月開始腰痛，逐步增劇，脊柱漸趨彎曲，頭向前傾，不能直立，呈嚴重駝背狀，而且掣及兩腿疼痛，行走不利，疊經中西藥、針灸、理療治療未效，於1972年8月30日至南通某醫院診治，經x線腰椎正側攝片：腰椎4～5椎輕度增生、腰椎5椎下緣許氏結節，診為增生性脊柱炎。曾多方求醫年餘，並以常服止痛片聊減其苦，不能勞動，殊為苦悶。困行走不便，難以繼續外出求診，1973年3月l5日由其朋友攜x線攝片及病歷來南通中醫院求診于朱師，朱師分析證情後，診為“頑痹”，以其病情較重、邪已深入經隧骨骱、骨節磋跎，非蟲蟻搜剔，不能奏效。腰為腎之府、腰椎乃督脈循行之處，正如上題所說，風寒濕或痰瘀諸邪滯留足太陽膀胱經，九之則邪氣溢於督脈，以至督脈經氣不利，因腎與膀胱為表裡，亦可謂外邪由表入裡。因久病正虛、不耐大荊攻伐，加之經濟困難，擬“益腎蠲痹丸”守服之，處方：熟地黃、全當歸、淫羊藿、仙茅、炙蜂房、炙烏梢蛇、炙僵蠶、鹿銜草、骨碎補各150g，炙全蠍、炙蜈蚣各40g，炙蜣螂蟲、炙地鱉蟲各100g，生甘草50g，上藥共粉碎為細末，用輔薟草、雞血藤、尋骨風各200g煎汁泛丸如綠豆大，每早晚各服缸，75天后複診告之腰痛大減、寐安，行走較前靈活，腰椎彎駝亦稍好轉，舌苔薄、質淡紅，脈細弦，效不更方，原方續服一料，腰痛消失。並能直立行走，能從事一般輕活，惟覺口燥而幹、舌質紅、脈細弦、有傷陰之征，上方去仙茅，加生地黃、生白芍、川石斛各150g，如法制丸守服，以鞏固療效。

　　按：增生性脊柱炎至嚴重駝背，當是外邪深人經隧骨骱、J羈中醫“頑痹”範疇，如以經絡辨證，其腰痛部位均和足太陽膀胱經無關，蓋督脈的功能是總督諸陽，溝通陰陽，築攝諸經，督脈失約，則陰陽失去平衡，諸經統攝失靈，病邪深入經隧、骨骱，如油人面、非蟲蟻之品殊難獲效。(內經)早就提出“腎主骨”。明代王肯堂在(證治準繩)中明確言及痹證之痛固，有pl,、有濕、有寒、有熱、有挫阿、有癍血、有滯氣、有痰積，皆標也；腎虛，其本也”，因此朱師治頑痹之“益腎蠲痹丸”著重蠲痹通蝽與益腎壯督並進，標本同治，收效較速。但風藥多燥，易於傷津耗液，如本例在三診發現口燥咽幹，舌質轉紅，苔糙，脈弦細之征，即須隨證加用滋養扶陰之品，調整處方，目證制宜，隨證用藥，才恰到好處。筆者深劉體會，為醫者，胸有變法，方稱盤醫。似此欠病長期中西藥誤治之正虛邪戀，患者頗有厭惡湯藥之嫌，如用常量或大劑量藥物反不能提高療效，用丸散緩圖，確屬上策。